8月31日，ESC2019年会第一天，五大指南（慢性冠状动脉综合征、血脂异常、糖尿病/糖尿病前期和心血管疾病、急性肺栓塞以及室上性心动过速）重磅发布。其中最受关注的是《2019 ESC 慢性冠脉综合征诊断和管理指南》。该指南有哪些变与不变，请随小编先睹为快吧！
冠状动脉疾病（CAD）是一种病理过程，其特征在于心外膜动脉里面动脉粥样硬化斑块形成，可以是阻塞性或非阻塞性的。CAD可以处于长期稳定状态，也可以在任何时间变得不稳定，斑块破裂或侵蚀可引起急性动脉粥样硬化血栓形成事件。CAD通常是进展性的，即使没有明显的临床症状，病变也可能很严重。CAD病程是动态的，为了更好地管理，可将其分为急性冠脉综合征（ACS）和慢性冠脉综合征（CCS）。
备注：ACE =血管紧张素转换酶; ACS =急性冠状动脉综合征; CCS =慢性冠状动脉综合征; MI =心肌梗死。
CCS定义为不同的CAD进展阶段，排除急性冠状动脉血栓形成在临床表现中占主导地位（例如ACS）的情况。
怀疑或确诊的CCS患者最常遇到的临床情况包括：（1）怀疑有CAD，有稳定的心绞痛症状和/或呼吸困难的患者；（2）新发心力衰竭或左心室功能障碍，怀疑CAD的患者；（3）ACS后1年内或近期血运重建的无症状或症状稳定患者；（4）初次诊断或血运重建1年以上的无症状和有症状患者；（5）心绞痛，疑似血管痉挛或微血管疾病患者；（6）筛查时发现CAD的无症状者。上述情况均归类为CCS，但未来心血管事件的风险不同，而且风险可能随着时间而发生改变。
表1 2019年的新概念/修订概念
表2 主要推荐的改变
1. 仔细评估患者病史，包括心绞痛症状的特征，评估CVD的危险因素和表现，以及适当的体格检查和基础检测，对CCS的诊断和管理至关重要。
2. 除非仅基于临床评估可以排除阻塞性CAD，否则可以使用非侵入性功能成像或冠状动脉CTA解剖成像作为排除或确立CCS诊断的初始测试。
3. 根据验前概率来选择初始非侵入性诊断检查，来确立或排除阻塞性CAD。
4. 对于血运重建决策，需要考虑解剖学和功能评估。无论是非侵入性还是侵入性功能评估，都需要评估与血管造影狭窄相关的心肌缺血，除非狭窄特别严重（狭窄> 90％）。
5. 风险评估用于识别高事件风险的CCS患者，这些患者预计将从血运重建中获得预后益处。风险分层包括左心室功能的评估。
6. 高事件风险的患者应进行侵入性调查，以考虑血运重建，即使他们仅有轻微症状或无症状。
7. 健康生活方式行为的实施降低了后续心血管事件和死亡的风险，并且是适当的二级预防治疗的补充。临床医生应该在每次临床诊疗活动中建议和鼓励必要的生活方式改变。
8. 认知行为干预，例如支持患者设定现实目标、自我监控、计划如何实施和改变以及处理困难情况，设定环境线索并给予社会支持，都是行为改变的有效干预措施。
9. 多学科团队可以为患者提供支持，以便患者选择健康的生活方式，并解决行为和风险的挑战。
10. 必须根据合并症、共同给予的治疗、预期的耐受性和依从性以及患者偏好来给予个体化的抗缺血治疗。治疗CCS的抗缺血药物的选择应适应患者的心率、血压和左室功能。
11. β受体阻滞剂和/或CCB仍然是CCS患者的一线治疗药物。对于左心室功能障碍或射血分数降低的心衰患者，建议使用β受体阻滞剂。
12. 长效硝酸盐会产生耐受性而失去功效，需要采取相应的措施，例如设置10-14小时的低硝酸盐间隔期或无硝酸盐期。
13. 抗栓治疗是CCS患者二级预防的关键部分，需要慎重考虑。既往有心梗史、缺血事件风险高、致命性出血风险低的患者，应考虑长期使用阿司匹林和P2Y12抑制剂的双联抗血小板治疗，或极低剂量利伐沙班，除非有口服抗凝的适应证（例如房颤）。
14. 所有CCS患者均推荐使用他汀类药物。在合并房颤、糖尿病或高血压的情况下，推荐使用ACEI（或ARB），应考虑在高风险患者中使用。
15. 对于接受阿司匹林或联合抗栓治疗、胃肠道出血高风险的患者，推荐使用质子泵抑制剂。
16. 应努力向患者解释基于证据的处方的重要性，以提高治疗依从性，并且在每次临床诊疗活动中重复的治疗教育都是必不可少的。
17. 长期诊断为CCS的患者应定期就诊，以评估潜在的风险状态变化、治疗目标依从情况和合并症的发展。在存在症状恶化和/或风险升高的情况下，建议重复负荷成像或ICA功能测试。
18. 在长期诊断为CCS的无症状患者中，可以每3-5年评估心肌和瓣膜功能和尺寸，以及排除明显无症状心肌缺血的功能测试。
19. 对于非显著的心外膜CAD并有缺血客观证据的患者，应考虑评估冠状动脉血管舒缩功能。
文献索引：Juhani Knuuti, William Wijns, Antti Saraste, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, ehz425, 31 August 2019.